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Eziologia
e fattori di rischio del tumore dello stomaco
Gli emigranti da paesi ad alta incidenza verso
paesi a minore incidenza tendono a conservare l'alto rischio della
popolazione d'origine. Tuttavia, le generazioni successive degli
emigranti presentano un livello di rischio che si avvicina a quello
del paese ospite (Stewart 2003). Si è suggerito che circa
il 66-75% del rischio associato a cancro gastrico potrebbe essere
ridotto con un maggiore consumo di frutta e vegetali nella dieta
e con un minor consumo di cibi salati (WCRF&AICR 1997). Un gruppo
di esperti appartenenti al Fondo di Ricerca sul Cancro Mondiale
(World Cancer Research Fund, WCRF) ed all'Associazione Internazionale
di Ricerca sul Cancro (Association for International Cancer Research,
AICR) ha raggiunto le seguenti conclusioni:
- E' convincente l'evidenza che diete ad alto contenuto di frutta
e verdura, in associazione o separatamente, riducono il rischio
di cancro gastrico. Vi è una consistente evidenza che vegetali
crudi, ortaggi ed agrumi abbiano un effetto protettivo. Si imputa
un ruolo negativo ai vegetali salati e sott'aceto.
- Vi è sufficiente evidenza che la possibilità di
refrigerare, che facilita il consumo per tutto l'anno di vegetali
e frutta, può anche ridurre il consumo di sale come conservante,
proteggendo dal cancro gastrico.
- Le diete ricche di cibi salati e con elevata assunzione di sale
nella preparazione, nella cottura od a tavola, probabilmente aumentano
il rischio di cancro gastrico.
- Le diete ricche di cereali integrali e tè verde potrebbero
diminuire il rischio di cancro gastrico.
- Sebbene le segnalazioni riguardanti l'uso di cereali integrali
e l'insorgenza di cancro gastrico siano poche, nella maggior parte
dei casi sono quasi sempre costanti. Per quanto riguarda le più
importanti vitamine ed i derivati contenuti nei vegetali e nella
frutta, WCFR ed AICR hanno considerato che probabilmente la vitamina
C ed i carotenoidi potrebbero ridurre il rischio di cancro gastrico,
mentre vi è qualche dubbio che la vitamina E possa svolgere
un qualche ruolo.
L'assunzione di alcool può aumentare il rischio di cancro
gastrico a livello cardiale (WCRF&AICR 1997). Qualche evidenza
proviene da studi di chemioprevenzione. Uno studio di intervento
su volontari (Correa 2000) effettuato per valutare il ruolo della
vitamina C e del beta-carotene ha evidenziato un effetto protettivo,
cioè un aumento del tasso di riduzione delle diagnosi istologicamente
accertate di metaplasia intestinale e/o atrofia (lesioni preneoplastiche).
In un altro studio di chemioprevenzione condotto in Finlandia su
fumatori maschi (Varis 1998), la somministrazione di alfa-tocoferolo
e beta-carotene non ha dimostrato alcun effetto sul rischio di cancro
gastrico e prevalenza di lesioni premaligne. La relazione tra fumo
e cancro gastrico è stata solo recentemente riconosciuta.
Il progetto EPIC (European Prospective Investigation Into Cancer
and Nutrition) (Gonzalez 2003) ha riscontrato una rilevante associazione
tra fumo di sigaretta e rischio di cancro gastrico: l'hazard ratio
(HR) è stato di 1,45, 1,7 ed 1,8 rispettivamente per non
fumatori, fumatori uomini e fumatrici donna, e l'HR aumentava con
l'intensità e la durata del consumo di sigarette.
Uno studio internazionale svolto sulla popolazione, e condotto dal
gruppo EUROGAST, ha riscontrato che in paesi ad alta incidenza di
tumore dello stomaco vi era un'alta prevalenza di infezione da Helicobacter
pylori (HP) (ESG 1993). Tuttavia, la variazione geografica nel rischio
di tale cancro in Europa non può render conto delle differenze
di prevalenza dell'infezione, dal momento che solo una piccola percentuale
delle persone con infezione da Helicobacter sviluppa in seguito
un tumore dello stomaco. In Giappone, il paese a più elevata
incidenza di tale tumore nel mondo, si è stimato che dei
60 milioni di persone affette da Helicobacter, solo lo 0,4% contraeva
un cancro gastrico (Asaka 1998). L'HP è stato isolato per
la prima volta nel 1982; nel 1994 è stato riconosciuto come
carcinogeno umano dallo IARC, ma lo specifico meccanismo d'azione
nel complesso processo dello sviluppo del tumore non è mai
stato ben chiarito (Gonzalez 2002). Si segnala che l'infezione da
HP non aumenta il rischio di cancro cardiale (Kelley 2003).
Le ulcere gastriche, la gastrite atrofica e la gastrite autoimmune
associata ad anemia perniciosa (Stewart 2003; Hsing 1993) sono tutte
condizioni che causano un eccessivo tasso di proliferazione cellulare
nell'epitelio gastrico. La gastrite è associata ad un aumento
della produzione di ossidanti e di composti reattivi azotati, incluso
l'ossido nitrico. La gastrite e l'atrofia alterano la secrezione
acida gastrica, aumentano il pH gastrico, modificano la flora batterica
e permettono ai batteri anaerobi di colonizzare lo stomaco. L'evidenza
del ruolo delle radiazioni ionizzanti nell'eziologia del cancro
allo stomaco deriva da studi di sopravvivenza delle bombe atomiche
di Hiroshima e Nagasaki (Thompson 1994). E' stato osservato un effetto
lineare dose-risposta, anche se con un rischio in eccesso piccolo
ed un rischio attribuibile basso (6,5%). Studi su pazienti sottoposti
a radioterapia per ulcera peptica gastrica (modalità di trattamento
eseguita nel passato) e per neoplasia testicolare hanno dimostrato
un rischio aumentato da 2 a 4 volte nei pazienti sottoposti a dosi
di radioterapia di 15-30 Gy (Griem 1994).
Il rischio di cancro gastrico è aumentato nei parenti di
primo grado di pazienti con malattia di circa 2-3 volte (Palli 1994;
La Vecchia 1992; Lissowska 1999). Nello Scandinavian Twin Study
è stato riscontrato un aumento di rischio di cancro gastrico
nel gemello di una persona affetta (Lichtenstein 2000). Modelli
elaborati per valutare il contributo di fattori ereditari ed ambientali
hanno evidenziato che geni ereditati contribuivano per il 28%, fattori
ambientali legati allo stile di vita per il 10% ed altri fattori
ambientali per il 62%.
Screening
del tumore dello stomaco
Nel caso del cancro gastrico lo screening non viene
raccomandato. Lo screening per la malattia precoce con raggi-X (fotofluoroscopia)
seguita da gastroscopia e biopsia delle lesioni sospette è
stato ampiamente impiegato in Giappone. Lo screening del pepsinogeno
sierico è un metodo nuovo e potenzialmente utile per rilevare
il tumore gastrico (Miki 1993). Una meta-analisi sulla validità
di tale test nello screening del carcinoma gastrico, della displasia
e della gastrite cronica atrofica ha concluso che sono necessari
ulteriori studi nella ricerca dei pazienti ad alto rischio (Dinis-Ribeiro
2004).
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