Che cos'è l'epidemiologia

 

Gli indicatori: Incidenza, sopravvivenza, prevalenza, e mortalità. Cosa misurano?

L'epidemiologia usa alcuni indicatori per descrivere la presenza della malattia nelle popolazioni.

I più importanti sono: incidenza, prevalenza, sopravvivenza e mortalità. Il continuo monitoraggio di tali indicatori epidemiologici è utile per valutare i progressi nel controllo sanitario, trovare le strategie più efficaci nelle cure e per identificare i sottogruppi della popolazione più a rischio. Si può così valutare l’efficacia dei programmi di prevenzione primaria (evitare che compaia la malattia), secondaria (evitare che la malattia progredisca) e terziaria (evitare che la malattia riprenda dopo le cure), oltre che garantire sostegni a chi ha sperimentato la malattia.
Nel nostro Paese la conoscenza delle tendenze espresse da questi indicatori è importante non solo a livello nazionale, ma anche a livello regionale, data la progressiva assegnazione delle decisioni riguardanti la sanità pubblica alle autorità regionali.

In epidemiologia, fornire numeri in valore assoluto (ad esempio dire che in Italia nel 2010 ci sono stati 38 mila nuovi casi di tumore alla mammella) può essere utile ma non permette una corretta interpretazione dei dati.

E’ necessario sapere, invece, quanti casi sopravvengono in rapporto alla popolazione; i valori assoluti sono quindi rapportati alla popolazione e espressi, considerando il tempo di osservazione, sotto forma di tassi - nel caso dell’incidenza e della mortalità - o sotto forma di proporzioni, nel caso della prevalenza.
Poiché i tumori sono un evento relativamente raro, il numero di persone a rischio di ammalarsi in un anno in una popolazione è quasi sempre un numero decimale molto inferiore all’unità. Per rendere il numero più facilmente leggibile, i tassi di incidenza e di mortalità sono riferiti a 100 mila persone; significa esprimere il numero di casi che sopravvengono ogni 100 mila persone.

 

Incidenza

L'incidenza dei tumori è il numero di nuovi casi di tumore che si verificano in una data popolazione in un dato periodo; si parla più precisamente di incidenza di popolazione quando essa è calcolata per una popolazione amministrativamente definita, ad esempio un Comune, una Provincia ecc. L’incidenza esprime il rischio di ammalarsi – una stima della probabilità di ammalarsi - in quella data popolazione e fornisce informazioni sulla presenza dei fattori di rischio. Se un certo fattore di rischio è più presente in una popolazione, dopo un certo lasso di tempo l’incidenza della malattia legata a quel fattore aumenterà, se un certo fattore è meno presente, l’incidenza si ridurrà. Ad esempio, se in una popolazione le persone riducono il consumo di sigarette, dopo un certo numero di anni si ridurrà il numero di nuovi casi di tumore del polmone, una malattia molto legata all’esposizione a fumo di sigarette (fattore di rischio).

L’incidenza stima la probabilità che un individuo possa sviluppare una determinata malattia. Per rapportare il numero di casi alla numerosità della popolazione studiata, l’incidenza è espressa come tasso d’incidenza.

Matematicamente, il tasso d’incidenza è calcolato attraverso una divisione, con al numeratore il numero di casi che sono sopravvenuti nel periodo di tempo studiato (ad esempio, 5 anni) e al denominatore, il numero, moltiplicato per il tempo di osservazione (ad esempio, 5 anni), delle persone in media presenti in quella popolazione in cui quei casi sono occorsi; il risultato di questa divisione è poi moltiplicato normalmente per 100.000, e letto come tasso di incidenza per 100.000 persone anno. I tassi d’incidenza così calcolati si chiamano tassi d’incidenza grezzi (o crudi, con una parola di derivazione inglese).

L'incidenza per la maggior parte dei tipi di tumore aumenta con l'età; cioè, in genere, di tumore ci si ammala di più in età matura che in età giovanile e ci si ammala di più in età avanzata che in età matura. Per questo motivo, i confronti tra tassi di incidenza di popolazioni diverse devono essere fatti tra gruppi della medesima età.
Confrontare, infatti, semplicemente tassi grezzi di incidenza provenienti da popolazioni diverse per sapere qual è la popolazione a più alto rischio, può portare a errori di valutazione: se una delle popolazioni è più vecchia delle altre, essa avrà tassi di incidenza più alti, non perché a maggior rischio, ma perché appunto più vecchia.

Per esempio, considerando che la Liguria è la regione con popolazione "più vecchia" d'Italia, se confrontiamo il tasso grezzo d'incidenza in Italia per tutti i tumori nei maschi al 2010, risulterà più alto in Liguria (650 casi per 100.000 abitanti) rispetto al Piemonte (614 caso èer 100.000 abitanti), ma solo perchè la Liguria è, appunto, "più vecchia". Se, infatti, eliminiamo questa differenza nella distribuzione per età (cioè standardizziamo), notiamo che il tasso standardizzato di incidenza per tutti i tumori nei maschi (standard europeo) è pià alto in Piemonte (369 casi per 100.000 abitanti) rispetto alla Liguria (354 casi per 100.000 abitanti).

Per ovviare al problema, si può o confrontare i tassi specifici per età, cioè i tassi di incidenza calcolati su singole fasce d’età, ad esempio si confrontano i tassi di incidenza sopravvenuti nelle persone con più di 65 anni delle diverse popolazioni, oppure si calcolano i cosiddetti tassi di incidenza standardizzati per età (normalmente detti, con una certa imprecisione, solo tassi standardizzati). Il tasso d'incidenza standardizzato è una misura artificiale che esprime il rischio di malattia che si sarebbe verificato in una popolazione di riferimento (la cosiddetta popolazione standard) se essa avesse sperimentato lo stesso rischio di malattia della popolazione in studio.

Matematicamente, si calcolano i tassi specifici d’età nella popolazione in studio (in genere per classi d’età di 5 anni oppure di 10 anni), poi si applicano (si moltiplicano) quei tassi età-specifici alle popolazioni di quelle età della popolazione standard e si ricavano così i casi attesi per età nella popolazione standard; sommati quei casi attesi per età e ottenuto il totale dei casi attesi nella popolazione standard lo si divide per la numerosità della popolazione standard ottenendo così il tasso standardizzato associato alla popolazione in studio. Ripetendo la stessa procedura per altre popolazioni si ottengono altri tassi standardizzati ognuno esprimente il rischio di malattia che si sarebbe verificato se la popolazione standard si fosse di volta in volta comportata come le diverse popolazioni a confronto. Generalmente si fa riferimento a una popolazione standard italiana (ad esempio la popolazione italiana di un certo anno), oppure europea, oppure mondiale - in questo caso i tassi standardizzati risultano molto diversi dai tassi grezzi, lo standard mondiale ha infatti una struttura per età molto diversa da quella presente in Italia, che è in generale più vecchia di quella di molti paesi -.

 

Sopravvivenza

La sopravvivenza è l’indicatore che misura la probabilità di sopravvivere alla malattia a un certo tempo dall’esordio della malattia – più precisamente, dalla diagnosi -: esprime cioè, in termini di probabilità, la prognosi associata alla malattia. Essa indica la percentuale (%) di malati ancora in vita a distanza di un determinato numero di anni dal momento della diagnosi, ad esempio, "sopravvivenza a 1 anno", "sopravvivenza a 3 anni", "sopravvivenza a 5 anni". Generalmente è solo quest'ultima che viene presa in considerazione: per la maggior parte delle sedi tumorali, infatti, i malati ancora in vita dopo questo intervallo di tempo vengono definiti ‘guariti’ poiché raramente generano recidive o metastasi dopo 5 o 10 anni dalla diagnosi. Solo alcuni, per esempio quello della mammella, pur avendo una buona prognosi a 5 anni dalla diagnosi, possono recidivare e metastatizzare
anche molti anni dopo.
Si parla di sopravvivenza di popolazione, quella che viene utilizzata in ambito epidemiologico, quando essa è stata stimata attraverso i dati forniti dai Registri Tumore di popolazione.
In ambito epidemiologico, quando si parla genericamente di "sopravvivenza" si intende la "sopravvivenza su base di popolazione" cioè stimata attraverso i dati dei registri tumori di popolazione. In altre parole, significa che si è fatto riferimento all’intero gruppo di persone che hanno avuto il tumore in una data popolazione amministrativamente definita – un Comune, una Provincia ecc. (oppure a un loro campione rappresentativo) - in un dato periodo, ad esempio un anno, e poi si è studiato il loro stato in vita nel corso del tempo dopo la diagnosi.

Nei dati di sopravvivenza su base di popolazione si ottengono dati non distorti sulla probabilità di sopravvivere alla malattia; dati cioè relativi all’intera e diversificata condizione delle persone che si ammalano. Nella valutazione sono cioè incluse anche le persone che per condizione sociale o familiare, età, comportamento, istruzione non accedono per tempo alle cure; oppure anche coloro che per lontananza residenziale non accedono ai centri oncologici più avanzati, oppure persino coloro che per condizioni estreme non hanno avuto per nulla accesso alle cure. La sopravvivenza per tumore su base di popolazione misura quindi l’esito complessivo della malattia in una determinata popolazione; misura, in un certo senso il grado complessivo di efficacia di un sistema sanitario.
La probabilità di sopravvivenza per tumore non solo dipende dal tipo di tumore (in Italia, ad esempio, la sopravvivenza per tumore a 5 anni è del 13 % per il tumore del polmone e dell'85% per il tumore della mammella), ma anche dall’età all’esordio della malattia (non per tutti i tipi, ma per molti tipi, la sopravvivenza si riduce al crescere dell’età) e anche per sesso (non per tutti i tipi, ma per la maggior parte dei tipi, la sopravvivenza è migliore nelle donne che negli uomini).

Si parla di sopravvivenza grezza quando si considerano per il calcolo tutti gli eventi di morte dopo la diagnosi: quando, ad esempio, si osserva una sopravvivenza a 5 anni del 60% si usa dire che 60 persone su 100 sono in vita a 5 anni, anche se in realtà i decessi in quel gruppo saranno stati decisamente più di 40 (100-60=40) allorché fossero stati conteggiati anche le morti non per tumore); per ovviare a questo si usa la sopravvivenza specifica, una misura utile ma artificiale, con la quale vengono considerati nel calcolo solo gli eventi di morte causati dalla malattia in studio (in questo caso dal tumore).

Matematicamente, si calcola il rapporto tra sopravvivenza grezza nel gruppo in studio e la sopravvivenza grezza della popolazione dal quale il gruppo in studio proviene stimando quindi in percentuale la più ridotta sopravvivenza del gruppo in studio.

L’interpretazione dei dati di sopravvivenza richiede molta attenzione: non sempre quando aumenta la sopravvivenza vi è un reale miglioramento della prognosi. La sopravvivenza è un indicatore che misura la storia dei pazienti nel periodo che intercorre tra la diagnosi e un certo numero di anni dalla diagnosi e non sempre l’allungamento del tempo di osservazione tra diagnosi e decesso significa che la mortalità per quella malattia si è ridotta. Si pensi, ad esempio, a un confronto di sopravvivenza nella stessa popolazione in due periodi successivi e si supponga che per l’introduzione di miglioramenti diagnostici la malattia nel secondo periodo sia stata diagnosticata in una fase più iniziale di quanto si fosse verificato nel periodo precedente, e si supponga che la nuova procedura non avesse poi portati vantaggi reali, rispetto agli esiti prognostici ottenuti con le procedure precedenti, avremmo avuto sì un aumento della sopravvivenza ma esso sarebbe stato solo apparente perché non accompagnato da una riduzione della mortalità; è la situazione che si verifica nel nostro Paese per il tumore della prostata, dove la recente introduzione di nuove tecniche diagnostiche (PSA) per una diagnosi anticipata pre-sintomatica ha per l’appunto determinato un aumento apparente della sopravvivenza (il tempo tra diagnosi e decesso si è esteso) senza che essa sia associato a una riduzione della mortalità. Altre volte, invece, l’anticipazione della diagnosi si accompagna positivamente al posticipo della morte e si associa quindi sia all’aumento della sopravvivenza che alla riduzione della mortalità; è il caso ad esempio del tumore della mammella con la diffusione dei programmi di screening.

 

Mortalità

La mortalità per tumore è il numero di decessi di tumore che sopravvengono in una data popolazione in un dato periodo. La mortalità esprime il rischio di morte per tumore che è una stima della probabilità di morte per tumore in quella data popolazione. La mortalità fornisce informazioni sia sulla presenza dei fattori di rischio che sulla prognosi della malattia che ha portato alla morte. Se un certo fattore di rischio è più presente in una popolazione succederà, dopo un certo tempo, che la mortalità per la malattia legata a quel fattore tenderà ad aumentare, se un certo fattore è meno presente, la mortalità nel tempo tenderà a ridursi ma, sia l’aumento che la riduzione dei decessi sarà anche associata al tempo di sopravvivenza delle persone che si ammalano - ad esempio, se le persone riducono il consumo di sigarette, dopo alcuni anni tenderà a ridursi l’incidenza del tumore del polmone e successivamente tenderà a ridursi anche il numero di decessi. Per rapportare il numero di casi di decessi alla numerosità della popolazione studiata, la mortalità è espressa come tasso di mortalità.

Matematicamente, il tasso di mortalità è calcolato attraverso una divisione, con al numeratore il numero di decessi che sono sopravvenuti nel periodo di tempo studiato (ad esempio, 5 anni) e al denominatore, il numero, moltiplicato per il tempo di osservazione (ad esempio, 5 anni), delle persone in media presenti nella popolazione nella quale quei i decessi sono sopravvenuti; il risultato di questa divisione è moltiplicato normalmente per 100.000, e letto come tasso di mortalità per 100.000 persone anno. I tassi di mortalità così calcolati si chiamano tassi di mortalità grezzi (o crudi, con una parola di derivazione inglese).

Dal momento che il rischio di morte aumenta con l'età, i confronti tra tassi di mortalità di popolazioni diverse devono essere fatti tra gruppi della medesima età. Confrontare infatti semplicemente tassi grezzi di mortalità provenienti da popolazioni diverse per sapere quale tra loro è a più alto rischio può portare a errori di valutazione: se una delle popolazioni è più vecchia delle altre, essa avrà tassi di mortalità specifica per causa (o semplicemente, mortalità specifica) più alti, non perché a maggior rischio di morte specifica, ma perché appunto più vecchia. Per ovviare al problema si può confrontare i tassi di mortalità specifici per età, cioè i tassi di mortalità calcolati su singole fasce d’età - ad esempio, si confrontano i tassi di mortalità sopravvenuti nelle persone con più di 65 anni - oppure si calcolano i cosiddetti tassi di mortalità standardizzati per età (normalmente detti con una certa imprecisione solo tassi di mortalità standardizzati). Il tasso di mortalità standardizzato è una misura artificiale che esprime il rischio di malattia che si sarebbe verificato in una popolazione di riferimento (la cosiddetta popolazione standard) se essa avesse sperimentato il rischio di morte specifica della popolazione in studio.

Matematicamente, si calcolano i tassi specifici d’età nella popolazione in studio (in genere per classi d’età di 5 anni oppure di 10 anni), poi si applicano (si moltiplicano) quei tassi età-specifici alle popolazioni di quelle età della popolazione standard e si ricavano così i decessi attesi per età; sommati i decessi attesi per età e ottenuto il totale dei decessi attesi lo si divide per la numerosità della popolazione standard ttenendo così il tasso di mortalità standardizzato per quella popolazione in studio. Ripetendo la stessa procedura per altre popolazioni si ottengono altri tassi di mortalità standardizzati ognuno esprimente la mortalità che si sarebbe verificata se la popolazione standard si fosse di volta in volta comportata come le diverse popolazioni a confronto.

Generalmente si fa riferimento a una popolazione standard italiana (ad esempio la popolazione italiana di un certo anno), oppure europea, oppure mondiale - in questo caso i tassi standardizzati risultano molto diversi dai tassi grezzi, lo standard mondiale ha infatti una struttura per età molto diversa da quella presente in Italia, in generale più vecchia di quella di molti paesi.

 

Prevalenza

La prevalenza per tumore indica il numero di persone che in un passato recente o lontano hanno ricevuto diagnosi di tumore e che risultano in vita in un dato momento (spesso, in un giorno specifico di un anno). Nella prevalenza vengono quindi considerati sia i soggetti che si sono ammalati di recente sia coloro che si sono ammalati molti anni prima, sia i guariti che coloro che sono in trattamento, sia coloro che sono in terapia per ricaduta che i malati terminali.


Per eseguire confronti tra popolazioni diverse è opportuno anche rapportare la prevalenza alla numerosità della popolazione in studio. Se rapportata alla popolazione - proporzioni di prevalenza - essa rappresenta la proporzione di quella popolazione che in un dato momento ha vissuto o sta vivendo l'esperienza della patologia oncologica. Questa misura, in ambito oncologico, solitamente è espressa per 100.000 abitanti.


La prevalenza è una misura estremamente utile per la programmazione sanitaria. Conoscendo la quota di popolazione vivente che ha sperimentato, in un passato recente o meno recente la malattia tumorale, è possibile quantificare la domanda complessiva di assistenza sanitaria e sociale associata all’oncologia. Come si può intuire, tale domanda cambia sensibilmente non solo tra le varie ed eterogenee malattie neoplastiche, ma in modo importante al variare del tempo dalla diagnosi e al variare dell’esito della malattia. E' utile, quindi, distinguere tra coloro che alla data di riferimento hanno ricevuto una diagnosi di tumore da meno di due anni oppure da più di cinque (lungosopravviventi), dieci, quindici o venti anni: all’insorgere della malattia prevarranno i bisogni medici e sanitari, poi nei primi anni successivi alla diagnosi, quelli curativi e di controllo, e successivamente e progressivamente si affiancheranno e diventeranno prevalenti i bisogni psicologici, sociali e riabilitativi. Durante tutto questo percorso, le scelte mediche si differenzieranno anche in ragione delle esiti e delle possibili sequele derivanti dalla malattia; ciò a partire dall’esordio, e per alcune patologie oncologiche anche dopo molti anni, qualora la malattia riprenda o si riproponga in modo aggressivo. La prevalenza, tanto più se disaggregata per anno dalla diagnosi e in funzione delle attese di vita, permette di pianificare in modo appropriato l’allocazione delle risorse per organizzare i servizi di trattamento, supporto e controllo e per rispondere ai bisogni di assistenza e riabilitazione di chi convive con un tumore.

Andrea Micheli

Testi curati da Stefania Saltarelli

Revisione dei testi a cura di:

Dr. Davide De Persis, dr.ssa Dina Per e dr.ssa Rosa Oricchio - AIMAC

 

 

 

 

 

 

 

 

 


ultimo aggiornamento: dicembre 2011